VITAMINA D Y SISTEMA INMUNITARIO
La vitamina D es una hormona esteroide comúnmente conocida por su contribución al mantenimiento de la homeostasis del calcio y del fósforo. Pero esta no es su única función. En las últimas décadas estudios clínicos, epidemiológicos y experimentales han demostrado que aumentar el nivel sérico de vitamina D puede reducir el riesgo de padecer diversas enfermedades autoinmunes como: lupus eritematoso sistémico (LES), diabetes mellitus tipo 1 (DM1), esclerosis múltiple (EM) y artritis reumatoide (AR), así como otras enfermedades crónicas entre las cuales podemos destacar: la hipertensión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares y varios tipos de cáncer.(1,2)
Sus efectos están mediados a través de la unión con su receptor nuclear específico (VDR, del inglés Vitamin D Receptor) con el cual forma un complejo que actúa como factor de transcripción que afecta a la expresión de determinados genes, regulando un incremento o disminución de su expresión. Se estima que alrededor del 3% del genoma humano está regulado por la vitamina D en su forma activa. El receptor VDR se encuentra presente en las células de prácticamente todos los tejidos incluidas las células del sistema inmune (células dendríticas, macrófagos y linfocitos T). De esta manera participa activamente en la modulación de la respuesta inmunitaria contribuyendo a la autotolerancia y mejorando la respuesta inmune innata contra microorganismos al aumentar la capacidad de fagocitosis de macrófagos activados. Desde el punto de vista de la inmunidad adaptativa se ha observado que la vitamina D produce una disminución de la transcripción de genes que codifican citoquinas tales como la IL-2 y la IL-12, el interferón ϒ y el factor de necrosis tumoral α produciendo un desequilibrio entre los linfocitos T auxiliares Th 1 y Th 2 e interfiriendo en la capacidad presentadora de antígenos a linfocitos T. (3) Por todo ello, la actividad inmunomoduladora de la vitamina D podría emplearse como estrategia terapéutica en el desarrollo de fenómenos de autoinmunidad al aumentar el nivel de tolerancia en injertos o trasplantes. Además, la vitamina D podría ser una herramienta eficaz para el control de infecciones. (4,5)
SÍNTESIS DE VITAMINA D
La vitamina D3, más conocida como “la vitamina del sol” se obtiene de manera endógena a partir de su precursor 7-dehidrocolesterol cuando los rayos de sol entran en contacto con la piel. El colecalciferol (vitamina D3) es una prohormona inactiva que necesita sufrir una serie de hidroxilaciones para ser activada y cumplir con su función. La primera hidroxilación tiene lugar en el hígado convirtiéndose en 25-hidroxicolecalciferol (25-OH-D3), que es la forma circulante, la cual es convertida en el riñón por la acción de la enzima 1α-hidroxilasa a la forma activa 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-(OH)2 D3), también llamada calcitriol. La vitamina D activada actúa directamente en las células intestinales aumentando la absorción de calcio y fósforo en sangre. Actúa movilizando el calcio desde el hueso e inhibe la secreción de la hormona paratiroidea (PTH), la cual estimula de manera indirecta a los osteoclastos, y facilita la mineralización ósea que permite que nuestros huesos estén sanos y fuertes. (6)
La concentración sérica de vitamina D puede depender de varios factores: exposición a la luz solar (proceso influido a su vez por factores genéticos y lugar de residencia), edad (conforme envejecemos nuestra capacidad de sintetizar el metabolito activo es menor), etnicidad (las pieles oscuras sintetizan menos vitamina D), aspectos culturales (costumbres de vestir más cubiertos de ropa), índice de masa corporal (a mayor peso menor es la síntesis endógena) y el uso de algunos fármacos (esteroides e inmunosupresores) hacen que nuestros niveles de vitamina D en sangre puedan ser insuficientes. (7)
FUENTES EXÓGENAS DE VITAMINA D
La vitamina D3 también puede ser aportada a través de la dieta (pescado azul, huevos y lácteos enriquecidos) o a través de suplementos alimenticios. Cabe recalcar que existen dos fuentes principales de vitamina D: El colecalciferol (vitamina D3), de origen animal y el ergocalciferol (vitamina D2) de origen vegetal, que se produce por acción de la radiación ultravioleta sobre el ergosterol de la membrana de algunos hongos y levaduras.
La pregunta que la comunidad científica ha intentado esclarecer durante mucho tiempo es si la vitamina D2 y la vitamina D3 tienen la misma capacidad de generar el metabolito activo (vitamina D). En los últimos años diversos estudios han demostrado que la vitamina D3 parece resultar más eficaz en este sentido. En 2015, B. Oliveri y colaboradores indicaban que la mayor eficacia de la D3 en aumentar los niveles séricos de vitamina D radica en la diferente vida media de ambas vitaminas, siendo de 82 días en el caso de la 25(OH)D3 y de solo 33 días para la 25(OH)D2. (8) Años más tarde, L. Tripkovic y colaboradores realizaron un estudio doble ciego, escogiendo de manera aleatoria a mujeres europeas y asiáticas a las cuales se les administró durante 12 semanas dosis de 15 µg de vitamina D2 y D3. (9) Los resultados indicaron que el 100% de las mujeres europeas suplementadas con D3 alcanzaron niveles séricos aceptables de vitamina D (>50 nmol/L) frente al 90% que recibieron dosis equivalentes de vitamina D2. La misma tendencia se observó en el grupo de mujeres asiáticas: 70% (suplementadas con D3) frente al 50% (suplementadas con D2). Este resultado también refleja la peor predisposición genética de las personas asiáticas en sintetizar el metabolito activo de vitamina D en comparación con las europeas. Los autores indican que las diferencias podrían ser debidas a una mayor afinidad del receptor VDR por la vitamina D3 que por la D2, así como una mayor respuesta de las enzimas de hidroxilación.
NIVELES RECOMENDADOS DE VITAMINA D
La medición de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) es el marcador universal que indica la cantidad necesaria del metabolito en sangre para preservar la salud óptima de nuestros huesos y del organismo en general. (10) La diversidad de opiniones sobre cuales son los niveles adecuados de esta hormona y la dosis adecuada para conseguir esos niveles ha sido y continúa siendo a día de hoy motivo de controversia entre investigadores y sociedades científicas. (11)
A continuación se muestra una tabla con los distintos valores propuestos por la Sociedad de Endocrinología de EE.UU (ES) y el Instituto de Medicina (IOM):
| ES | IOM | |
|---|---|---|
| Deficiencia (ng/ml) | 0-20 | 0-11 |
| Insuficiencia (ng/ml) | 21-29 | 12-20 |
| Suficiencia (ng/ml) | 30-100 | >20 |
| Valores Tóxicos | >100 | >50 |
Las recomendaciones nutricionales de la FAO y de la OMS han ido modificándose a lo largo de los años en base a los estudios científicos publicados que marcan las necesidades del organismo en situaciones de salud y enfermedad. En concreto para la vitamina D el reglamento de la directiva 2008/100/CE, donde se estableció unas cantidades diarias recomendadas (CDR) de 5 µg, fue revisado al alza en el dictamen de la EFSA 2013-2016 incrementándose la ingesta adecuada a 15 µg de vitamina D bajo condiciones de mínima síntesis cutánea en personas sanas. (12)
En cuanto al límite superior tolerable (LST) la EFSA en 2012 dictaminó los siguientes valores en base a edad, sexo y situación del individuo: (13)
| Edad, sexo y situación | Vitamina D (µg/día) |
|---|---|
| 0-12 meses | 25 |
| 1-10 años | 50 |
| 11-17 años | 100 |
| ≥18 años | 100 |
| Embarazo | 100 |
| Lactancia materna | 100 |
La Sociedad de Endocrinología publicó en 2011 una Guía Práctica Clínica sobre la dosis adecuada de suplementación con vitamina D para tratar la deficiencia o la insuficiencia de dicha vitamina. (14) En este comunicado la sociedad de Endocrinología recomienda dosis diarias de al menos 1500-2000 unidades internacionales (UI) para alcanzar niveles de vitamina D por encima de 30 ng/ml. En personas con un índice de masa corporal elevado o que tomen fármacos esteroides o inmunosupresores recomiendan aumentar la ingesta hasta valores de (3000-6000 UI/día). Por otra parte, si lo que se pretende es corregir deficiencias severas, recomiendan llegar al LMT que debería de ser 2000 UI/día para niños menores de 12 meses, 4000 UI/día para niños y adolescentes hasta los 18 años, y 10000 UI/día en adultos mayores de 18 años.
La toxicidad producida por vitamina D, también conocida como hipervitaminosis D es una afección que puede acarrear problemas graves de salud, pero afortunadamente no es muy frecuente. Suele producirse por ingerir dosis excesivas y/o a largo plazo de vitamina D o por un funcionamiento anómalo del metabolismo de dicha hormona. Se produce cuando tenemos niveles séricos de 25(OH)D superiores a 100-150 ng/ml, siendo la principal consecuencia una excesiva acumulación de calcio en sangre (hipercalcemia). Los síntomas más frecuentes son: náuseas, vómitos recurrentes, dolor abdominal, apatía, debilidad y micción frecuente. Unos niveles excesivos de calcio en sangre (hipercalcemia grave) puede debilitar los huesos, formar cálculos en los riñones e interferir en el funcionamiento normal del cerebro y del corazón. (15)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- García-Carrasco M., Romero J.L.G. Vitamina D y enfermedades autoinmunes reumáticas. Reumatol Clin. 2015; 11(6):333–334.
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- Baeke F. et al. Vitamin D: modulator of the immune system. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:482–496.
- Tuckey R.C et al. The serum vitamin D metabolome: What we know and what is still to discover. J Steroid Biochem Mol Biol. 2019 Feb; 186:4-21.
- Pelajo C.F et al. Vitamin D and autoimmune rheumatologic disorders. Autoimmun Rev. 2010; 9:507–10.
- Oliveri B y cols. Vitamin D3 seems more appropriate than D2 to sustain adequate levels of 25OHD: a pharmacokinetic approach. Eur J Clin Nutr. 2015; 69(6):697-702.
- Tripkovic L. et al. Daily supplementation with 15 μg vitamin D2 compared with vitamin D3 to increase wintertime 25-hydroxyvitamin D status in healthy South Asian and white European women: a 12-wk randomized, placebo-controlled food-fortification trial. Am J Clin Nutr. 2017 ;106(2):481-490.
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- Binkley N. et al. Current status of clinical 25-hydroxyvitamin D measurement: an assessment of between-laboratory agreement. Clin Chim Acta 2010; 411:1976-82.
- García Gabarra A. et al. Ingestas de energía y nutrientes recomendadas en la Unión Europea: 2008-2016. Nutr Hosp. 2017; 34(2):490-498.
- Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D. EFSA Journal 2012;10(7):2813.
- Holick M.F et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96(7):1911-30.
- Marcinowska-Suchowierska E. et al. Vitamin D Toxicity-A Clinical Perspective. Front Endocrinol 2018; 20; 9:550.